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中国公共卫生的危机与转机
【内容提要】本文认为“非典”危机突显了中国公共卫生的深层次问题,并对此展开了分析。结合大量数据,本文提出了中国公共卫生的一个突出问题,就是在卫生总费用大幅上升的同时,中国公共卫生状况改善不大、甚至有所恶化,并指出中国卫生工作指导思路的两个误区,即对经济增长的迷信和对市场的迷信,它们导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果,包括卫生防疫体系的瘫痪,地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等,以及医疗体系效率的下降。最后针对这些问题提出了政策建议。
【关键词】公共卫生 政府失职 市场失灵
【作者简介】王绍光,香港中文大学政治系教授。中国科学院、清华大学国情研究中心客座研究员。
今年底,一种不明疾病悄然偷袭了广东省。几个月后,这种被命名为“非典型肺炎”(简称“非典”)的致命传染病在中国内地多个省份大规模爆发,并波及香港特区、台湾省和世界上其它许多国家。近几十年来,还从未有一种疾病使人类如此恐慌。
对中国而言,非典的确是突如其来的灾难。不过,在应对非典过程中暴露出来的问题,却以放大的方式凸显了中国公共卫生体系的脆弱性。首都北京的医疗条件在国内可算首屈一指,但面对非典,它在很长时间里手足无措。真正让人们忧心忡忡的是非典会不会传播到内陆省份和广大农村,因为那里缺乏控制疫情的必要财力、人力和物力。非典危机早晚会消退,非典传出的警讯却不容忽视。否则,我们为这场灾难付出的沉重代价便白白浪费了。
本文试图将非典危机放到更大的背景下加以考察,分析它出现的制度性原因。文章分为五部分。第一部分提出问题,为什么在卫生总费用大幅上升的同时,中国公共卫生状况改善不大,甚至有恶化的迹像?第二部分指出近年来中国卫生工作中的存在两种迷信,即对经济增长的迷信、对市场的迷信。这两种迷信导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果,包括卫生防疫体系的瘫痪,地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等,以及医疗体系效率的下降。本项研究发现,中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵,而且极不公平并效率低下。正是在这样的背景下,非典袭击了我们,给我们的经济和社会带来了难以估量的损失。文章的最后一部分是简短的结论。
一、问题的提出
有人在谈到非典危机的深层次原因时,特别强调社会整体对公共卫生投入的严重不足。这应是个误解。其实,在过去十几年里,中国卫生总费用可谓飞速增长。从图一可以看得很清楚,在1990年以前,卫生总费用一直在低位运行,变化很小。进入90年代,情况大不一样,几乎是一年上一个台阶。1990年,卫生总费用不过区区700多亿元,到2000年,这个数字已高达4764亿元。短短十年间,卫生总费用增加近7倍,不管是与自身历史相比,还是与其它国家相比,这个速度都是相当惊人的。当然,与发达国家比,中国的人均医疗卫生支出还不高。但相对自身的经济发展水平,中国卫生总费用已不算太低。从卫生总费用占GDP的比重来看,1980年为3.28%, 1990年为3.87%, 1995年为3.88%。90年代后半期,这个比重开始飙升,1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准(5%),次年超过世界平均水平(5.3%),达到5.7%。
随着卫生费用的增加,中国的医疗条件大为改观。与1990年相比,2000年全国医院和卫生院的床位增长21.2%,专业卫生技术人员增长15.2%。与1995年相比,今年全国卫生机构(含诊所)猛增了70%以上。
在这样的背景下,中国人民的健康状况在这些年里应该大为改善。但现实并非完全如此。国际上通常用两个指标来反映一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命,一是婴儿死亡率。谈到这两项指标,中国的政府官员往往会很自豪地指出,中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到今年的71.8岁,高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时,中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰,而世界的平均水平是44‰,中等收入的国家是30‰。从这两个国际通用的指标来看,中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列,达到了中等收入国家的平均水平。但是,人们往往忽略了一个简单的事实:如此辉煌的成就主要是在80年代以前取得的。图二描绘了中国人均期望寿命在1960-今年间的变化,它清楚地表明,人均寿命的增长基本上是在60年代和70年代完成的。80年代以后,增长似乎失去了动力。
也许有人会说,80年代以后进步之所以缓慢,是因为人均寿命的基数已经比较大,不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。为验证这种说法的合理性,表一将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行了比较。在1980年,亚太地区有五个国家和地区的人均寿命高于中国。如果上述说法正确的话,它们百尺竿头、更进一步的可能性应该比中国要小。但实际情况完全不是如此。在1980-1998年间,中国的人均寿命增加了2岁,而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了4-6岁;与中国基数相同的斯里兰卡,增加了5岁。再看婴儿死亡率,在1980年,亚太地区各国都比中国低,但到1998年,还有三个国家(韩国、马来西亚、斯里兰卡)的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大,不过它们的婴儿死亡率已降到5‰以下,实在很难再降了。
表一:各国健康指标的进步速度
人均预期寿命 婴儿死亡率 人均预期寿命的增加 婴儿死亡率的下降
1980 1998 1980 1998
中国 68 70 42 31 2 -11
澳大利亚 74 79 11 5 5 -6
香港 74 79 11 3 5 -8
日本 76 81 8 4 5 -4
韩国 67 73 26 9 6 -17
马来西亚 67 72 30 8 5 -22
新西兰 73 77 13 5 4 -8
新加坡 71 77 12 4 6 -8
斯里兰卡 68 73 34 16 5 -18
低收入国家 51 55 108 79 3 -29
中等收入国家 64 69 53 30 5 -23
高收入国家 73 77 15 6 4 -9
世界平均 61 65 67 44 4 -23
那么,是不是亚太地区不具代表性呢?其实,即使拿中国与世界上其它地区的国家比较,中国在1980-1998年间的进步也并不突出。就人均寿命而言,在此期间,低收入国家平均增加了3岁,中等收入国家5岁,高收入国家4岁,世界平均4岁,而中国不过2岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异,在此期间,低收入国家下降了29‰,中等收入国家23‰,世界平均也是23‰,中国不过是11‰。高收入国家的婴儿死亡率只下降了9‰,是因为再降的空间实在太小了。
人均期望寿命和婴儿死亡率是衡量一个国家健康水平的重要标尺。80年代以来,中国在这两方面进展缓慢,是不是意味着中国的发展模式有偏差呢?早在90年代初,这个问题已引起了印裔诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚森 (Amartya Sen)的关注,他为此还与一位研究中国经济的英国专家你来我往展开了一场辩论。
进入90年代下半叶,中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来,中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就,充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的一些趋势十分令人担忧。中国法定报告传染病的发病率50年代是每10万人3200,到1990年已下降到每10万人292。此后,进展开始放缓;1995年以后甚至有回升的迹像 (见图三)。结核病便是一个例子。在建国的头三十年,虽然资源比较匮乏,结核病的发病率下降了60-70%;后二十年,尽管资金更加充裕,治疗手段更加成熟,发病率不仅没有下降,反而有上升的趋势。 据估计,中国大约有四亿人受过结核病感染,其中将近10%的人会发病。目前,全国约有500万肺结核患者,居世界第二,占全球结核病患者总数的四分之一,而且其中相当多的人已具有抗药性。 病毒性肝炎的情况更是不容乐观,其发病率高于结核病,并一直居高不下。现在,中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。 很明显,这样的世界第一、第二绝不是什么值得夸耀的事。
此外,本来已被彻底消灭的各种性病(如淋病、梅毒)又死灰复燃,并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延,每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据,中国艾滋病感染者已达100万人。即使我们接受这个保守的估计,如果感染人数增长的势头不减,到2010年,总感染人数可高达1000万至2000万,会再创一个不光彩的世界第一。 与那种灾难性后果比起来,目前让人谈虎色变的几千例非典型肺炎真可谓是小巫见大巫了。
表二:几种传染病的发病率 (1/10万)
1995年 1997年 1999年 2000年 今年
肺结核 32.73 39.03 41.68 44.06
病毒性肝炎 63.57 64.35 68.93 63.04 65.15
淋病 11.64 12.87 20.63 18.31 14.62
梅毒 0.54 1.68 4.16 4.73 4.56
艾滋病 0 0.01 0 0.01 0.03
地方病方面的形势令人喜忧参半。一方面,大骨节病,”克山病”,碘缺乏病的患者人数有所减少;另一方面,上世纪五、六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。对此毛泽东感叹地写道:“绿水青山枉自多,华佗无奈小虫何”。解放前,全国有2000多万患者。那时,疫区的情况是“千村薜荔人遗矢,万户萧疏鬼唱歌。”。五、六十年代,中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争,基本上消除了这种地方病。但80年代后期,血吸虫病重新出现。如表三所示,近年来,血吸虫病的流行县有增无减,患者人数上下反复,呈胶着状态,并没有好转的迹像。在有些地方,如江西的都昌县,湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市,形势还十分严峻。
表三:血吸虫病的流行情况
年份 流行县市区数 流行区人口数(万人) 年底实有病人数 期内治疗病人数 累计达到消灭标准县市区数
1995 391.0 6189.5 927514.0 339512.0 222.0
1997 404.0 6667.5 790851.0 294373.0 234.0
1999 409.0 10454.5 366784.0 309856.0 238.0
2000 413.0 8471.0 694788.0 356885.0 243.0
2001 418.0 9903.0 820776.0 367057.0 247.0
其它公共卫生问题,如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化、等等,限于篇幅,不在此一一讨论。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低,但在公共卫生领域,中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时,中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80-85%的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至七十年代末的近70岁,婴儿死亡率从195‰ 降到41‰。 直到80年代,每逢国际组织对各国进行排序,按人均GDP,中国的排名虽然不高,但按健康水平,排名则高得多,赢得广泛的赞誉。
改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。与此同时,人均卫生费用大幅上升。在这个背景下,公共卫生事业本应得到更快的发展,但结果却令人失望。世界卫生组织 (WHO)2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序,中国被排在144位,比埃及(63)、印度尼西亚(92)、伊拉克(103)、印度(112)、巴基斯坦(122)、苏丹(134)、海地(138)还要低, 而据世界银行《今年度世界发展报告》估算,这些国家的人均GDP都没有中国高。这对习惯听到国际组织夸耀中国经济成就的我们来说,不啻是一副很好的清凉剂。
为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了,但公共卫生的状况却恶化了?对这个问题,我们早就该反思了。非典的危机警示我们:再不反思,更大的灾难随时可能发生。
二 指导思想的误区
中国的公共卫生形势之所以恶化,卫生部门当然要负一定责任,但更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关。
1.对经济增长的迷信
长期以来,我们一直强调发展是硬道理。本来,这里“发展”二字的含意是经济社会全面的进步,绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,都可以被牺牲,包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望“用发展的办法解决前进中的问题”时,他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要,但其财政资源的分配清楚告诉我们,公共卫生不是它关心的重点。
图四中所谓“政府卫生支出”包括两大块,一块是“卫生事业费”,一块是“卫生基建投资”。政府对卫生工作还有其它项目的支出,但这两项是大头,其余的是小头。图四告诉我们,无论是政府卫生支出占财政总支出的比重,还是占GDP的比重,在“一五”至“五五”期间都是呈上升态势,双双在改革开放初年达到历史最高点。1983年以后,1992年以前,卫生支出占财政总支出的比重时起时伏,好像变化不大。但是,在此期间,由于实行“放权让利”的财政包干制,政府财政收支占GDP比重急剧下降,结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。1992年以后,尽管政府对卫生投入的绝对数在增加,卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止,到2000年也没有止住。到1995-96年,卫生支出占GDP的比重也跌到了历史最低点。只是在最近四、五年,该比重才有轻微回升。“一打纲领不如一个行动”,从政府过去20年的财政支出结构看,公共卫生的确一直不是其重点。
当然,我们并不是说,经济增长一定不会带来公共福利(包括公共卫生)的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,公共福利当然会得到改善。然而,当经济增长的成果为某些社会阶层独享时,不管增长的速度有多快,它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举,早在七十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜,我们在过去二十年里埋头“一心一意谋发展(实际上是“一心一意谋经济增长”),把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。经济增长固然是硬道理,社会公正更是硬道理。前者只是手段,后者才是目的。手段要服从目的,决不能本末倒置,让目的服从手段。
正是由于目标模糊,中国的改革已从一种“全赢游戏”转变为“零和游戏”。如果说1992-93年前,社会各阶层都能或多或少从改革中受益的话,此后,改革的红利逐渐集中到某些社会集团手中,而改革的成本却要由广大农民和工人来承担。随着中国从一个非常平等的国家变成一个非常不平等的社会,经济增长已开始与公共福利的改善脱节。1993年以后,我们的经济平均每年增长8-9%, 但也正是在这个时期,我们的公共卫生状况恶化了,社会危机加剧了。我们现在正在品尝自己酿成的苦酒。
2.对市场的迷信
卫生改革是从20世纪80年代开始的。当时面临的问题带有“短缺经济”的特征,如“看病难、住院难、手术难”。为了缓解供需矛盾,80年代卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给,搞活卫生机构内部的运行机制。为此,政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政策。如1980年国务院批转卫生部《关于允许个体医开业行医问题的请示报告》,1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作若干政策问题的报告》,1989年国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。随着卫生事业规模迅速扩大,医院装备质量明显改善,到80年代末,城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。
90年代以后,建立市场经济被确立为改革的目标,医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制,使国家不再“包揽过多”;医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系,建立所谓“合理的补偿机制”;药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设:市场可以提高资源配置的效率,包括医疗卫生资源。
实际上,这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域 (即社会全体成员预防疾病、增进健康的事业),人们的行为具有很强的外部性(如为避免医院的收费,非典患者可能不去就医,结果把病毒传染给其他人);而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称 (如医生给患者开一些不必要的药或高价的药)。即使按照市场经济的理论,这两个领域也充满了“市场失灵”。大多数发达的市场经济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域,道理就在于此。从图五可以看出,在OECD国家中,卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。在这三十个国家中,只有五个政府承担的份额小于70%。
中国的情况如何呢?在改革开放初期,政府预算支出占卫生总费用的比重为36%,本来就不高;到1990年,下降到25%;到2000年,下降到14.9%。这意味着,在20年时间里,政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。与此同时,社会支出的份额(公费医疗经费)也从44%下降到24.5%。反过来,居民个人卫生支出的比重节节攀升。1980年,居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过23%;到2000年,已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。无怪乎老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重呢。
与其它国家进行比较,我们发现,中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前,有些人总是以中国是发展中国家来反对政府对医疗卫生“包揽太多”。看看表四便会明白,这种托词实际上没有任何道理。2000年中国卫生总费用占国内生产总值的5.3%,略高于世界卫生组织规定的5%的下限。其中居民个人支出部分占60.6%,而这一比例在发达国家是27%。即使排除发达国家,这个比重在其它国家也低得多,包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用,经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢?
表四:各国卫生支出结构的比较 (%),2000年
卫生总费用占GDP比重 个人负担比重 政府负担比重
中国 5.3 60.6 39.4
发达国家 8.5 27.0 73.0
转型国家 5.3 30.0 70.0
最不发达国家 4.4 40.7 59.3
其它发展中国家 5.6 42.8 57.2
世界平均 5.7 38.2 61.8
医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担,收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等,否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担,那么即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务,从而有利于提高全民族的健康水平。
对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如果说在80年代,指导思想的偏差还没有明显后果的话,随着时间的推移,其恶果已越来越明显。结果,虽然经济繁荣了,种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域,前一种迷信导致了政府失职,即该由政府承担的责任政府没有承担起来;后一种迷信导致了市场失灵,即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则,也缺乏效率。在以下三节中,我们将逐一讨论政府失职和市场失灵的三种主要后果。
三 卫生领域政府失职和市场失灵的主要后果
1.“重医疗、轻预防”: 卫生防疫体系不堪一击
新中国成立以后,在很长时期里,政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是 “预防为主”。通过一方面推行预防为主的方针,另一方面采用低成本的医疗技术,中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务,创造了名满天下的“中国模式”。 广大居民,尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。
然而,进入20世纪80年代以后,过去成功的模式被人贴上了“平均主义”和“低水平”的标签,医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”,从低成本移向高科技-高成本。虽然政府口头上仍强调“预防第一”,但实际上,城市的医疗才是第一。医院购买昂贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去十几年里,卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快,医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有80年代初期罕见的800MA以上X光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50%以上,地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高,但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。 随着医疗仪器的普遍改善,医院提高了对疑难病征的诊断水平,降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是,对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备,从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上,中国一些大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例,瑞典是发明伽马刀的国家,全国只有一台,而中国仅报到卫生部的就有三四十台。另外,如CT等设备的拥有率,中国的一些城市也超过欧美主要大都市的水平。更糟糕的是,在有些地区,大型医疗设备超过了实际需求,致使相当一部分设备开机时间不足,造成卫生资源的浪费。
与此形成鲜明对比的是,开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入。而疫情一过去,资金的流入马上也断了线。产生了“财神跟着瘟神走”的现象。之所以会出现这样的局面,其基本原因在于,现在的医疗卫生体制完全变成了一种营利性产业。为了追求利润最大化,各级医疗卫生机构都着眼于鼻尖上那点蝇头小利,全局的得失根本不在其考虑范围之内。由于防疫比治病的收入要低得多,谁还愿意把精力花在防疫上呢?让人病了以后再来就医收入肯定会更高一些。
防疫部门得不到足够的财政拨款,便无法添置新的检疫设备。在中西部广大农村,很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器,有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下,让他们控制传染病和流行病,实在是勉为其难。由于经费短缺,为了生存,许多卫生防疫机构只好想方设法自筹资金,靠创收弥补经费的缺口。因此,相当多的保健站不得不把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务;而卫生防疫站则千方百计以“卫生监督”的名义靠罚款收入度日,使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。尤其是在农村的很多地方,公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占其支出的三分之一左右,其余部分款项来自业务收入。在政府投入严重不足的情况下,据卫生部负责人透露,现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转,另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎,还有三分之一已经垮台了。 由此看来,中国卫生防疫这张网已经是千疮百孔了。这次非典危机中,为什么各级领导生怕疫情传入农村?因为他们现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。
由于传染病、流行病具有很强的外部性,会影响到患者以外的很多人,世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用,防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮的防疫系统才会别无旁骛。防疫工作有点像国防。不能因为不打仗就放弃国防。“养兵千日、用兵一时”。一旦有了敌情,平时国防投入的意义就会显现出来。即使没有敌情,也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实,敌人才不敢贸然进犯。同样的道理,日常的防疫工作看起来要花些钱,但这总比疫情爆发后不得不投入巨额资金要合算得多。前些年,我们让军队“忍耐”,大幅消减军费,结果不得不允许军队经商、打野食,搞得部队松松垮垮。教训十分惨痛。这次非典结结实实给了我们一个忽视卫生防疫的教训。
2.卫生保健严重不公平
2000年,世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面,中国被排列在第188位,即倒数第四位,仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强,属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位,居世界前列,远远超过中国。遭受近十年经济制裁的伊拉克表现也不俗,排在第56位。其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。 这对一个自称“社会主义”的国家来说,实在是莫大的耻辱。
表五:2000年世界各国卫生负担公平性排名
国家 排名 国家 排名
哥伦比亚 1 伊拉克 56
德国 7 巴基斯坦 63
日本 9 印度尼西亚 73
瑞典 14 蒙古 97
古巴 24 埃及 126
法国 27 墨西哥 144
印度 43 俄国 185
美国 54 中国 188
我们不能简单用世界卫生组织不了解情况或存在偏见来解释这个排名。二十年前,同一组织对中国的公共卫生体系可是赞不绝口的。勿庸置疑,我们的医疗卫生领域的确出了问题。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与实际情况基本上是吻合的。中国的卫生保健不平等主要表现在三个方面:地区差距、城乡差距和阶层差距。
(1)地区差别
近年来,中国的地区差距已经引起了国内外广泛的关注。但迄今为止,大多数关于地区差距的研究偏重经济方面的差距。 实际上,在卫生保健方面地区差距也不小。
卫生保健方面的地区差距首先表现在卫生费用的分布上。如上所述,卫生费用由两大部分组成:政府预算对卫生事业的拨款和居民个人在医疗保健上的开销。
按道理说,预算对卫生事业的拨款不应存在太大地区差距。毕竟,政府有责任为所有公民(不管他们住在国内的任何地方)提供大致相同的基本公共服务,包括卫生保健。但中国的情况不是这样。在中国,卫生事业费主要来自地方财政,而不是中央财政。例如,今年全国卫生事业费总额为546亿元,其中中央部分只有35.43亿元,占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。图七清楚表明了这一点。各省的人均卫生事业费与其人均财政收入是如此高度相关,以致于几乎所有的点都落在那条相关线上。唯一的例外是西藏。虽然西藏的人均财政收入低于所有其它省份,但它的人均卫生事业费仅低于上海,高过任何一个省。之所以会出现这种情况,是因为西藏是唯一实行全民医疗保障的省份,资金的不足部分,全额由中央财政补贴。除了西藏,别的省份基本上都得依靠自身的财力来解决卫生事业费。
那么各省人均财政收入的水平又是什么决定的呢?看看图八,答案就一目了然了:经济实力越强、人均GDP越高的省份,人均财政收入也越高。自从80年代初中国实行“分灶吃饭”的财政包干体制以后,各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。在全国范围内,缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的公共服务水平,包括医疗保健水平。1994年实行“分税制”后,情况有所改善,但到目前为止,中央财政的实力还不够强,跨地区财政转移支付的力度还不够大,因此,各省的人均卫生事业费、教育事业费等还相去甚远。从图七可以看出,1998年,各省人均卫生事业费最高的达90元(上海),最低的只有8.5元(河南),两者相差十倍之多,真可谓天壤之别。
年复一年,人均卫生事业费的分布都是这样不平等。久而久之,卫生事业费的差距转化为卫生设施的差距。图九和图十描绘了人均卫生事业费与平均每千人口病床数以及每千人口医生数的关系。看得出来,人均卫生事业费越高的省份,每千人口平均拥有的医院床位和医生也多一些。两个省份比较例外。一个是北京,它的人均卫生事业费没有上海高,但人均床位数和医生数却拔得全国头筹,因为卫生部直属的很多医疗机构设在首都。另一个是西藏,由于是少数民族占人口绝大多数的地区,有来自中央的特别补贴,人均卫生事业费很高,不过人均床位数和医生数在全国排位属于中等水平。不管怎么说,图九和图十显示,各省间卫生设施的差距实在不小。
二十年前当然也存在着地区差距,但差距远没有现在这么大。图十一对比了各省在改革初期和现在的每千人口医院病床数。在1982年,上海条件最好(4.33),广西最差(1.39),两者相差3.1倍。到今年,中国医疗条件最好的地方是北京,那儿每千人口病床数为6.28;而条件最差的省份是贵州,每千人口病床数只有1.51;两者相差4.2倍。在这二十年,在北京、上海、天津三个直辖市和沿海省份,医疗条件得到了明显的改善。中西部省份则没有那么幸运,它们一般改善的幅度极为有限(如贵州、西藏、青海),有些省至少就每千人口病床数而言,情况还稍许有些恶化(如湖北、湖南、江西、新疆)。此次同为非典重灾区,北京每千人拥有的医院床位数为6.28张,山西省3.23张,内蒙2.7张。实际上,从图十一可以看出,山西和内蒙的卫生设施并不算差。全国有一半省份的医疗条件比它们还要糟糕。面对非典,北京尚且手忙脚乱,山西、内蒙更是紧张万分,万一疫情传到那些医疗条件连它们都比不上的省份,其后果可想而知。
上面说的都是与政府卫生事业费相关的问题。这笔资金固然很重要,但它在卫生总费用中只占小头,居民个人在医疗保健上的支出才是大头。显而易见,居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大,居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。无论是政府预算对卫生事业的拨款,还是居民个人在医疗保健上的开销都存在着巨大的地区差距,可想而知各省居民的健康状况也不可避免地会有差异。如果用人均期望寿命作为衡量各地总体健康状况的指标,我们发现,各省的人均GDP与人均寿命高度相关(见图十一)。人均寿命最高已达约77岁,而最低只有63.5岁。与世界各类国家进行比较,中国各类省份的卫生设施和健康指标可以证实胡鞍钢的这样一个判断:中国国内存在着“四个世界”。 北京、上海可以与发达国家媲美;东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下;中西部省份略比一般发展中国家好一些;有些西部省份比发展中国家还差一点,但比最不发达国家强。
表六:一个中国、四个世界
平均预期寿命 每千人口医生数 每千人口医院床位数
北京 76.41 4.62 6.28
辽宁 72.27 2.45 4.08
湖北 68.67 1.72 2.17
西藏 63.53 1.99 2.43
发达国家 78.6 3.14 8.57
转型国家 68.4 2.99 6.53
一般发展中国家 67.3 1.12 2.08
最不发达国家 52.0 0.14 0.67
(2)城乡差别
解放以前,中国农村缺医少药,传染病、地方病肆虐,广大农民的健康水平十分低下。新中国成立以后,人民政府在发展经济的同时,大力发展农村卫生事业,广泛建立了基层卫生组织,改善了农村的卫生状况。但是毛主席对进步的幅度并不满意。1965年6月26日,他发表了著名的“六二六指示”,号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。 此后,医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例,1965年农村只占总数的40%,短短十年后,到1975年,这个比重已提高到60%(见图十二)。这种根本性的转变,极大地改善了农村的医疗条件。同时大批城市医疗专业人员组成巡回医疗队奔赴农村,为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚医生发挥了很大的作用。1968年底,毛主席又批示推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验,并很快在全国掀起了举办合作医疗的高潮。 到1980年,全国农村约有90%的生产大队(行政村)实行了合作医疗,形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。这个网络,除了51万正规医生外,拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。 中国农村这次卫生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益” 的“中国模式”。
当然,即使在这个时期,城乡之间在医疗卫生方面的差距依然存在,但毕竟比以前大大缩小了。那么,改革开放以后的情况如何呢?
首先让我们看看政府卫生经费在城乡之间的分配。中国不仅存在着二元经济,还存在被户口区隔的城乡二元社会,以及与此相适应的二元财政:财政收入主要来自城市经济,财政支出、尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民。80年代财政实行“分灶吃饭”以后,财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制,财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配;同时规定,卫生系统的资金由地方财政拨付。由于从上到下各级政府对领导干部的考核都是看经济效率方面的业绩,农村的医疗卫生工作从未得到足够的重视。再加上很多地方财政收支捉襟见肘,致使县乡两级在编制预算时,卫生经费往往是能压缩就压缩。即使经费拨到卫生项下,也常常被截留或挪作它用。1994年财政进行分税制改革后,情况有所改善,但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。我们没有政府卫生事业费在城乡分布的系统数据,但1998年一年的情况也许可以说明问题。那一年,全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,用于农村卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。 当年,城镇人口为约3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务;前者是后者的13倍。政府对自己的公民如此不一视同仁,这在世界其它国家是极为罕见的。
再看医疗保险。目前,医疗保险占卫生总费用的四分之一左右。中国现行的医疗保障制度同样存在着严重的城乡不公。以前,城镇从业人员享受公费医疗或劳保医疗;现在,他们不同程度受到社会医疗保险的呵护。2000年,企业职工医疗保障费约为600亿元左右,行政和事业单位职工医疗保障费也在600亿元左右,两者相加总共为1168亿元。但是,这么大一笔钱所保障的只有大约7000万城镇居民,平均每人1670元。还不到全国13亿人口6%。 然而,绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障,卫生保健完全靠自费。
上面提到,中国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医疗制度。但是,实行联产承包责任制以后,家庭成为农村的基本生产单位。同时,政府对合作医疗又采取了放任自流的态度。失去了政策的支持,集体经济的衰落又瓦解了其赖以生存的经济基础,农村合作医疗因而迅速崩溃。取消人民公社两年后,1985年的一项调查表明,全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%;1989年,这个比重降到 4.8%。仅存的合作医疗主要分布在上海郊区和当时以集体经济为特征的苏南地区。
90年代初,中国政府向世界卫生组织承诺,到2000年中国将全面改善农村初级卫生保健工作。 为此,政府提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务,但这个号召没有得到广大农民的响应,各地的合作医疗试点大部分都以失败而告终。其主要原因是政府无意承担农民医疗保障的责任,反倒坚持“筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持”。实际上,相当多的县乡两级财政是吃饭财政,难以“支持”农民医疗保障;乡村集体经济脆弱,无力“扶持”农民医疗保障;结果担子最后还是压在农民自己肩上。 所以,虽然经过十来年的努力,农村合作医疗制度并没有像预期的那样得到恢复,其覆盖率在农村始终低于10%的水准。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.68%,其中合作医疗的比重仅为6.57%。换句话说,87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障,成为毫无保障的自费医疗群体。 前卫生部长张文康承认,即使这小得可怜的覆盖面也还不巩固,往往是“春办秋黄,一进、二送、三垮台、四重来”。
表七:农村居民医疗保障情况
调查项目 农村合计 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993
合作医疗 0.10 0.35 0.02 0.04 0.02
自费医疗 84.11 64.14 88.10 95.40 83.07
1998
合作医疗 6.57 22.22 3.61 1.61 1.83
自费医疗 87.32 71.79 92.53 94.78 81.49
今年,城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2.9倍,还可以享受由国家补贴的医疗保障;农民收入低得多,却必须承担医疗保健的所有费用。中国卫生保障制度如此不公平,实在令人触目惊心。
最后,我们来看看居民自己掏腰包的医疗保健支出。前面已经提到,这是当今中国卫生总费用的大头,占60%左右。图十三给出三组数据,即城乡之间人均可支配收入的差距、人均消费性支出的差距、人均医疗保健支出的差距。早在1985年,城乡居民在医疗保健支出方面的差距已经是两倍之遥,不过与其它两方面的差距大致相同。进入90年代后期,医疗保健支出方面的差距远远超过其它两方面的差距,达3.5倍以上。以今年为例,农村居民的人均医疗保健支出为96.61元,城镇居民为343.3元,两者相差3.55倍。
将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起,便是城乡之间卫生费用的差距。根据上面的分析及其它有关数据,我们测算,2000年,中国卫生总费用为4763.97亿元,其中农村卫生费用1073.6亿元,占总费用22.5%;城镇卫生费用3690.2亿元,占总费用77.5%。同一年,全国12.7亿人口中,63.8%是农村居民,36.2是城镇居民。换言之,占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用,而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。 这种不公平不要说与社会主义的理念绝然对立,就是与最起码的平等观念也相互矛盾。更让人不安的是发展趋势。据测算,1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%,1998年为24.9%, 而2000年仅为22.5%,七年里下降了十多个百分点,平均每年以近两个百分点递减。如果这个趋势持续下去,真不知农村份额将跌至何种程度。
卫生费用方面的不平等必然表现为卫生资源配置的不平等。从图十二就可以看出来,1982年以后,医疗卫生工作的重点就开始转向城市。在1982-今年间,中国医院床位从205.4万张增加到297.6万张,涨幅为44.9%。在此期间,城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张,涨幅为135.3%,而农村医院床位不但没有增加反倒从122.1万张下降到101.7万张,降幅为16.7%。结果,农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60%跌至今年的34.2%,比1965年的比重40.2%还要低。毛主席1965年批评卫生部为“城市老爷卫生部”,看来现状依然如此。
不仅如此,在城市里,卫生资源相对集中在大城市;在大城市里,卫生资源相对集中在大中型的医院。这些大医院贵族化现象日益明显。相形之下,农村医院的卫生资源乏匮,医疗设施落后,医护人员素质不高。近20年来,农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构。到了县以下,乡镇卫生院和村卫生室面临着重重危机。
本来,县乡村三级医疗防疫保健网是中国卫生体系的特点和优势,在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。其中,乡镇卫生院是三级保健网的枢纽,发挥着承上启下的作用,承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务;村卫生室是“网底”,在为村民群众提供安全方便的常见病诊治服务,在公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。但是,80年代以后,大批专业医疗人员从农村返回城市,乡镇卫生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限,大多数乡镇卫生院所获的补助是越来越少,生存面临危机。 与1980年相比,无论是农村卫生院的数量还是其床位数,都没有增加,只有减少 (见图十四)。据卫生部长说,全国乡镇卫生院中,三分之一很好,三分之一勉强维持,三分之一基本散了架子。那些很好的卫生院集中在东部沿海省份,而西部的卫生院可以说是惨不忍睹。 不少地方以“改革”的名义,已将乡镇卫生院租赁、甚至拍卖转让给个人。仍然运转的卫生院也往往是举步为艰。由于财政支持不足,乡卫生院难以留住人才,医疗设备很少更新, 因而难以提供老百姓需要的医疗卫生服务。病人少导致卫生院收入少,收入少导致服务水平低,服务水平低导致病人更少。结果,相当多的乡镇卫生院陷入恶性循环。
农村大多数居民最经常利用的卫生资源是村卫生室,但很多地方的村卫生室处于瘫痪状态。原因很简单,集体经济崩溃以后,很多村连卫生员的工资都发不出来,只好将卫生室由乡村医生自己来承包,或者干脆分散单干。目前,全国大约50左右的村卫生室已变成了个体医疗点。 从图十五看,现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二,而卫生员的数量则从1975年的328万跌到今年的27万,还不足当年数量的零头。另外,农村接生员的数量也下降了一半,从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。而在此期间,农村人口的绝对规模还有所扩大。一增一减的结果是,每千农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到今年的1.41(见图十六)。除了卫生人员相对数量减少外,他们的素质也令人担心。村级卫生人员中相当多的人只在30年前合作医疗高潮期接受过短期培训。虽然他们或多或少参加过一些后续培训, 但在市场化的大环境下,他们要么不乐意、要么没有能力承担农村基本医疗保健的任务,如预防保健、传染病报告等。
合作医疗的解体,严重影响了农户的看病行为;三级医疗预防保健网的破损,使一些已经消灭或控制的传染病再度复发;再加上城乡居民收入差距的扩大,使健康状况方面的城乡差距不仅没有缩小,反而有所扩大。就疾病模式而言,城市的特点是以慢性非传染性疾病为主,而农村、尤其是中西部农村,依然是以感染性疾病和营养不良为主导。 妇幼健康方面的城乡差距更为明显。农村的孕妇死亡率和婴儿死亡率一直比城镇高得多(见图十七和十八)。从趋势上看,90年代中期以前,这两方面的城乡差距好歹在缩小。但1995年以后,改善的势头消失了;90年代末,差距还有扩大的迹像。人口死亡率方面的数据相对比较齐全,因此恐怕更能说明问题(见图十九)。从1957年到1980年,农村人口死亡率下降幅度明显快于城镇,使城乡差距迅速缩小。但1980年以后,农村人口死亡率几乎没有什么变化,城镇人口死亡率还有所下降。结果,在改革开放的二十多年里,人口死亡率方面的城乡差距不仅没有缩小,反倒扩大了。至于人均期望寿命,没有系统数据。但据2000年进行的第五次全国人口普查资料计算,中国人均期望寿命为71.4岁;其中城镇居民人均寿命75.21岁,农村居民人均寿命69.55岁,前者比后者高出5岁多,相当于发达国家与中等收入国家之间的差距(见表一)。
(3)阶层差别
上世纪80年代开始,受当时流行的“承包责任制”的影响,卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏;医疗卫生机构内部则实行所谓“多劳多得的按劳分配原则”。随着政府补贴越来越少,医疗卫生机构一步步走向市场,卫生保健一步步商品化,卫生事业的公益型也渐渐被决策者淡忘。遵循“效率”原则,医疗机构开始以利润最大化为目标。什么“救死扶伤”、什么“人道主义”都要服从市场的指挥棒。受利润驱动,医院的门诊费、住院费飞涨。 受利润驱动,不少医生变成了药厂的掮客,想方设法向患者兜售不必要的药物。受利润驱动,有些医疗机构对患者小病大治、无病用药。受利润驱动,一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。
政府失职和市场失灵造成医疗费用的快速攀升,涨幅远远超过城乡居民收入。从图二十我们可以看到,按当年价格计算,在1989-今年间,城镇居民人均收入增长了544%,农村居民人均收入增长慢的多,只有393%。而在同一时期,诊疗费和住院费分别增长965%和998%。可见,医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍,是农村居民人均收入的两倍。即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素,农民医疗费用的增幅恐怕仍大大超过城市居民。
显然,医疗费用大涨对不同的收入人群有不同的影响,城乡皆如此。《第二次国家卫生服务调查》(1998年)分别了考察城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出(见表八)。在城市地区,收入在1000元以下人群是严重收不抵支;收入在1000-2000元的人群是收入略低于支出;收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重,我们发现,收入越低的群体,这个比重越高。在农村,年人均收入在500元以下人群严重收不抵支,收入在500-1000元收入组人群收入略低于支,收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一样,农村居民中收入越低的群体,医疗卫生支出的比重越高。
表八:城乡按家庭收入分组的收入及支出构成(%)
收入分组 人口比例(%) 平均收入(元) 平均支出(元) 其中医药卫生(%)
城市
<1000元 3.45 722 1318 8.57
1000- 14.27 1497 1571 8.32
2000- 37.35 2873 2602 7.49
4000- 22.85 4642 3987 6.82
6000- 12.98 6504 5069 6.87
8000- 4.93 8558 6371 6.61
≥10000 4.76 14946 7945 6.37
农村
<500元 4.18 325 642 11.38
500- 16.22 739 742 11.94
1000- 24.98 1186 1050 9.93
1500- 17.10 1664 1381 9.29
2000- 21.31 2307 1734 8.69
3000- 11.34 3570 2487 8.05
≥5000 4.86 7332 3839 7.15
市场只青睐有支付能力的“消费者”,因此,市场化的医疗无疑会对低收入阶层产生排斥作用。缺医少药的时代的确一去不复返了,但在医疗水平先进的今日,相当多的人却陷入了生不起病、看不起病的境地。在这方面,两次国家卫生服务调查提供了大量证据。一个证据是未就诊率。未就诊是指得了病却未去医疗机构看病。未就诊率是指患病而未就诊人次数与患病人次数的之比。得了病为什么不去看病呢?原因固然很多,如自己觉得病不重、没有必要去医院,或工作太忙、没时间去看病,等等。但不管是在城市还是在农村,1998年都有三分之一以上的患者是因为经济困难而无法就诊;而且,越是经济不发达的地区,这样的人越多。更令人忧虑的是变化的趋势。对比1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果,因为经济困难有病不医的人越来越多。1993年,至少在城市,居民就诊与否不太受收入水平的影响。而到了1998年,低收入严重制约了人们的卫生服务需求。不景气的企事业单位职工、下岗待岗职工及其家属首当其冲。
表九:因经济困难未就诊的比重(%)
调查项目 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 3.21 2.40 9.58 15.10 21.36 19.55 24.42
1998 36.69 23.48 42.96 30.09 31.67 42.29 38.72
表十:因经济困难未住院的比重(%)
调查项目 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 34.09 33.87 53.47 47.95 63.15 61.14 67.72
1998 53.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38
一般而言,如果患者的病不重,医生不会让他们住院。但两次“国家卫生服务调查”都发现,有相当大比重该住院的患者没去住院,而未能住院最重要的原因便是有些人经济困难,怕负担不起住院费。农村人口中因经济困难而未住院的比例高于城市,小城市高于大城市,中西部农村高于东部沿海地区农村。与该就诊未就诊的情况一样,与1993年相比,1998年因经济困难应住院未住院的人要多的多。
还有的患者因病已经住了院,但疾病未痊愈,便自己要求出院。这种人在大城市所有出院的人中已占30.46%,在落后农村更占到48%。病没有好,他们为什么急急忙忙要求出院呢?经济困难、交不起住院费是最主要的原因。因为这个原因提前出院的,在大城市占35.66%,在贫困农村比例高达80%。
表十一:因经济困难未愈自己要求出院的比重,1998年
调查地区 未愈自己要求出院率 其中因经济困难未愈自己要求出院的比重
大城市 30.46 35.66
中城市 35.18 46.89
小城市 45.86 53.77
一类农村 37.08 56.30
二类农村 48.41 54.10
三类农村 46.39 59.30
四类农村 48.21 79.94
由上面三个表我们看到,无论是在城市,还是农村,在表面繁荣的经济背后都掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看,病情严重该住院不敢住院,住了院尚未痊愈便匆匆离去、生怕背上沉重的经济负担。卫生部卫生统计中心对两次调查原始数据进行的多变量分析证实了这个判断。他们发现:在关于1993年情况的多变量模型中,除了疾病严重程度、健康状况、年龄和文化程度外,收入水平、卫生服务可得性和医疗保险制度等因素并不怎么影响城市居民就诊率和住院率。这说明在90年代初,城市居民门诊和住院利用较为充足。而在关于1998年情况的模型中,收入水平、就业状况、贫困程度和有无医疗保险对就诊率和住院率有着十分显著的影响,表明城市不同阶层在医疗服务利用上的鸿沟正在拉大。与城市相比,影响农村医疗服务利用的主要变量一直是经济因素(恩格尔系数和收入水平)。两次调查的模型结果基本一致,但这个因素的影响在1998年比1993年大。
医疗服务首先在农村市场化,城市90年代中期以后才开始市场化。看来,市场化的确效果显著,它按支付能力分配医疗服务:高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务,而低收入阶层却不得不“小病扛、大病拖”。
“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病,大病导致劳动力丧失,甚至倾家荡产。越来越多的证据表明,“因贫致病,因病返贫”的恶性循环正在变成中国城乡的一个突出社会问题。巨额医疗费用或劳动能力的丧失使许多人的生活水平降到贫困线以下。 1998年的“第二次国家卫生服务调查”发现疾病损伤是农村致贫的重要原因。至少在当时,疾病并不是大城市贫困的重要原因。但在中小城市贫困人口中有百分之十左右是因病致贫。而在没有任何医疗保障的农村,一场大病,可以使原本殷实的小康之家陷入困境,使原本贫困的一贫如洗。所以,农村因病致贫的比例平均为22%(见图二十一)。实际上,在有些省份,农民因病致贫,因病返贫的问题要严重得多。 如有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查发现,“因病致贫”占贫困户的比例达30%; 在河南、陕西、四川、甚至北京郊县,因病致贫的农户,占贫困户总数的40%-50%; 在青海,这个比例达56%。 正是因为疾病不仅严重威胁着贫苦农民的健康,还威胁着他们的生存,他们才会说出“不怕穷、就怕病”这样让人心酸的话。
3. 医疗机构效率下降
上一节,我们讨论中国卫生制度的不公平性。那么它的效率如何呢?不少人以为公平与效率是矛盾的,为了提高效率,就是牺牲点公平也在所不惜。问题是,在牺牲公平的同时,市场化并没有提高医疗卫生机构的效率,反倒降低了它们的效率。
根据卫生统计,近几年来,虽然中国人口还在增长,但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。今年全国医院和卫生院门诊总量为20.87亿人次,与1992年25.7亿相比减少了4.83亿。是不是中国人健康改善了,生病少了呢?显然不是,因为城乡居民的两周患病率从1993年的140.1提高到149.76。其实,门诊量下降的原因很简单,医疗费不断攀升,超出了很多人的支付能力,因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求。
在门诊量减少的同时,住院病人增加不多,而医护人员的数量仍在增加,其后果必然是医疗资源的浪费。这可以从三个指标看出来,亦即平均每一医生全年负担诊疗人次、平均每一医生全年负担住院床日、病床使用率。由图二十二可见,与80年代末相比,前两个指标都呈下降趋势:诊疗人次由1989年的1652下降到今年1180,住院床日在同一时期从767下降到509。病床使用率也出现明显的下降。全国医院的病床使用率在80年代一直维持在80%以上;进入90年代便一路下滑,现在跌到60%的水平。
农村县以下卫生机构的资源利用效率也在下降。乡镇卫生院医生的总数从1995年的42.5万人增加到今年的51.9万人,但与此同时,每年到乡镇卫生院看病的人从9.38亿人次减少到8.24亿人次。以每年工作300天计,每位医生每天的诊疗服务量从7.36人次降到5.29人次。在此期间,乡镇卫生院的病床床位有所增加,不过住院的人却大幅下降,从1995年的1960万人滑到今年的1700万人(见图二十四)。结果,乡镇卫生院的床位使用率从40.7%下降到31.3%(见图二十五)。另外,诸如 心电图、B超和X光机等仪器设备的使用率也很低。以心电图为例,即使在比较发达的一类农村地区,平均每天使用1.2次而已;在落后的四类农村,平均十天才用一次。
中国现在的医疗资源并不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时,大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用,这真是极大的浪费。很明显,经过市场化改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。
在中国改革过程中,我们总是爱拿美国作为参照系。值得我们注意的是,至少在医疗体制上,美国提供给我们的主要是教训。表十二比较了21个欧美发达国家的情况。在这些国家中,美国的人均医疗费用最高,比名列第二的瑞士人要高出41.5%。但是高昂的花费并没有换来相应高水平的医疗保健。美国人看医生的次数和住院的时间比大多数其他发达国家的患者要少,美国的婴儿死亡率高于所有该表所列举的国家,人均期望寿命也低于多数国家。 如果比较这些国家医疗体制的总体表现和公平程度,美国都是倒数第二:在总体表现方面,它在全世界排名第37位,仅比新西兰强一点;在公平程度方面,它的指数是0.954(1.000为最高),仅比葡萄牙强一点。是什么因素使美国昂贵的医疗体制既不公平、有效率低下呢?过分市场化看来是重要原因之一。在所有21个发达国家里,只有美国卫生总费用中的政府份额低于50%。
中国没有美国那么发达,但我们的医疗体制似乎在这么低的水平上已患上了“美国病”:医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平、医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。一度被看作世界卫生楷模的国家陷入这般田地,实在令人感到极度的悲哀。
表十二:欧美发达国家医疗体制的情况,1998年
人均医疗支出(PPP$) 卫生总费用中政府份额 医疗体系总体表现 医疗体系公平指数
美国 4178 44.5 37 0.954
瑞士 2952 54.9 20 0.964
德国 2520 74.8 25 0.978
挪威 2439 84.7 11 0.977
卢森堡 2361 92.4 16 0.981
加拿大 2285 70.8 30 0.974
丹麦 2241 81.9 34 0.979
冰岛 2204 83.9 15 0.976
法国 2109 76 1 0.971
澳大利亚 2058 69.8 32 0.971
荷兰 2040 67.8 17 0.973
比利时 2008 70.6 21 0.979
奥地利 1968 71.4 9 0.976
瑞典 1748 83.8 23 0.976
日本 1735 77.4 10 0.977
爱尔兰 1576 76.2 19 0.978
芬兰 1529 76.3 31 0.977
英国 1527 79.9 18 0.977
新西兰 1450 77 41 0.972
西班牙 1384 70.5 7 0.971
葡萄牙 1345 67.5 12 0.951
希腊 1307 54.4 14 0.963
四、小 结
非典危机给我们敲响了警钟。非典是突如其来的,但它之所以带来如此严重的危机,有着深层的、制度性的原因。本文提供的大量数据表明,由于指导思想上的失误,在中国的医疗卫生领域,政府失职与市场失灵同时存在。其后果是卫生防疫体系千疮百孔,卫生服务极不平等,卫生资源利用效率低下。在这样的制度环境下,即使没有这次非典危机,我们的医疗卫生体制迟早会产生类似甚至更严重的危机。
非典危机给我们的教训是深刻的。其最直接的教训是,公共卫生危机会造成巨大的经济损失、影响短期经济增长。现在关于非典可能造成的经济损失有各种各样的估计,即使按最低的估计,损失额也大大高于若干年政府的卫生投入。这是对我们长期忽略公共卫生事业的惩罚。
不过,如果仅仅在这一层面吸取教训是不够的。首先,我们必须重新思考“发展是硬道理”这个命题。“发展”绝不能等同于经济增长,而是指全体公民经济生活和社会生活的全面进步。经济增长本身不是目的,而是实现这个全面发展目标的手段。如果我们认为经济增长是硬道理,那么社会公正、环境保护、让所有孩子接受基础教育、让所有人健康生活是更大的硬道理。我们过去二十多年的经验证明,指望经济增长能自动带来其它目标的实行,无异于缘木求鱼。公共卫生是社会全面发展的一个重要侧面,因为人只有一次生命,享有卫生保健是一项基本人权,它关系到人生命的长度和质量。如果一个国家传染病、流行病失控,人们的健康水平低下,经常受到病魔的折磨,得一场重病就可能搞得倾家荡产,那么,不管这个国家的经济增长速度有多快,都市看起来多么现代化,私家轿车拥有率有多高,对相当多的人来说都是没有意义的。认识到这一点,政府绝不能为了经济增长而忽略公共卫生,绝不能放弃自己提高人民健康水平的职责。
其次,我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一,市场充其量只能解决资源配置的效率问题,无法解决资源分配的公平性问题。第二,也许在经济的很多领域,市场能够提高资源配置的效率,但在外部性很强、信息不对称的领域,市场往往失灵,亦即,不光不能提高资源配置效率,反倒会降低效率。公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要,因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题,为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。这次非典危机告诉我们,不可能为大都市里的富有阶层单独建立一个玻璃罩式的先进防疫系统。如果疫情在贫困阶层中蔓延、在其它地方蔓延、在农村蔓延,这个富有阶层迟早逃不过厄运。在公共卫生问题上,所有人必须同舟共济。既然公共卫生的公平性如此重要,把它交给市场便是完全错误的。另外,医疗是典型的信息不对称领域。卫生专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者,患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。正是因为这个原因,绝大多数发达国家都为自己的国民提供由国家财政支持的全民医疗保健计划,而不是把患者和医护人员推向市场。
过去十几年,中国一直在探索如何在市场经济的条件下改革医疗卫生制度。由于经验不足,认识上出现偏差,走了一些弯路是难以避免的。如果这次非典危机敲起的警钟能使我们清醒认识到“投资于人民健康”的重要性和迫切性,认识到现行医疗卫生体制的种种弊端,那么坏事就可以变成好事,使危机变成重建中国公共卫生体系的契机。
早在1977年,世界卫生组织就提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。1986年中国政府明确对实现这一目标作出承诺。然而,2000年已经过去,“人人享有卫生保健”的目标并未实现。现在,中国政府应该对“人人享有卫生保健”重新作出承诺。为真正实行这个目标,政府财政必须加大对公共卫生的投入。目前,我们财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右,占GDP的0.5%左右,大大低于世界平均水平。有改革开放二十年建立起来的经济基础,我们应该、也完全有能力在短期内把这两个比重分别提高到5%和1%,在中长期把它们提高到世界平均水平,即11%和2.5%。除了加大财政对公共卫生的支持力度外,支持的重心也必须从东部沿海地区转向中西部省份,从大城市、大医院转向农村基层卫生防疫保健机构,从富有阶层转向贫困阶层。中国的医疗卫生体制曾经在“一穷二白”的条件下创造过辉煌,只要走出指导思想的误区,我们完全可以再造辉煌。

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