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外伤性硬膜外血肿64例手术治疗体会

【关键词】  硬膜外血肿;外伤;头颅CT;手术治疗

  [摘要]  目的  研究硬脑膜外血肿的临床特点,探讨治疗硬脑膜外血肿的有效、实用手术治疗方法。方法  对我科今年1月~今年12月收治的行手术治疗的64例硬膜外血肿进行总结分析。结果  痊愈58例,痊愈率为90.63%;死亡6例,死亡率为9.37%。结论  利用头颅CT能正确估计血肿量,结合临床表现,可采取最佳手术治疗方案。对术前患者神志清楚,血肿量在30 ml左右,或者出血时间较长,病情相对稳定的,可行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。血肿量大于40 ml并有意识障碍者,则需行开瓣血肿清除术。
       
  [关键词]  硬膜外血肿;外伤;头颅CT;手术治疗
   
  硬膜外血肿是颅脑损伤中的常见疾病,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿的30%左右[1]。现收集我科从今年1月~今年12月64例经手术治疗病例,浅谈治疗体会。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组64例颅内血肿为硬膜外血肿或以硬膜外血肿为主。男40例,女24例;年龄12~67岁,平均31岁。车祸伤40例,物体击伤13例,坠落伤5例,其他损伤6例。GCS评分:13~15分37例,9~12分17例,3~8分10例。无意识障碍25例,有意识障碍39例,其中有意识障碍伴脑疝26例,一侧瞳孔散大23例,双侧瞳孔散大3例。幕上50例,其中血肿主要在额部18例,颞部16例,顶部11例,枕部5例。幕下9例。幕上下型5例。有颅骨骨折53例。血肿单侧55例,双侧9例。单纯硬膜外血肿36例,合并脑挫裂伤10例,合并蛛网膜下腔出血8例,合并硬膜下血肿10例,血肿量根据头颅CT检测数据,用多田公式[2]计算出血量,硬膜下血肿量4~16 ml,合并脑内血肿5例,脑内血肿量5~12 ml,合并脑干损伤4例。硬膜外血肿量21~132 ml不等。其中骨瓣开颅血肿清除32例;骨窗开颅血肿清除16例;小骨窗开颅血肿清除术10例,钻孔血肿清除持续负压吸引,尿激酶注入血肿腔碎吸治疗6例。痊愈58例,痊愈率为90.63%;死亡6例,死亡率为9.37%。

  1.2  诊断  全部为头部外伤后头颅CT平扫确诊。头颅CT一般可明确诊断。硬脑膜外血肿绝大多数(85%)都有典型的CT特点[3]:在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影,CT值40~100 HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区,是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低),并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外,血肿可见占位效应,中线结构移位,病变侧脑室受压,变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低,血肿形成晚,CT扫描时血肿可能溶解,表现为略高密度或低密度区。入院后经头颅CT平扫首次检查发现硬脑膜外血肿者55例,复查CT发现者9例。

  1.3  手术适应证  (1)伤后有明显的中间清醒期,有骨折线经过血管沟和(或)有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征;(2)CT检查,在硬脑膜外有一较大的梭形血肿,并有占位效应;(3)幕上、幕上幕下型血肿量≥30 ml,幕下型血肿量≥10 ml或血肿量尚未达到上述量,但有意识障碍,并逐渐恶化。

  1.4  手术方法  幕上血肿量大于40 ml并出现意识障碍的,采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜,回纳骨瓣;术中颅内压高,剪开硬脑膜,并扩大骨窗,行去骨瓣减压术。幕下和幕上幕下的,采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术后颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜;术中颅压高,剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿,给予一并清除。双侧血肿量较多的,行双侧血肿清除。术前患者神志清楚,血肿量在30 ml左右,或者出血时间较长,病情相对稳定的,行颅骨钻孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。

  2  结果
       
  术后58例无明显后遗症,其中2例出现非术区硬膜外血肿行二次手术。2例合并颅底骨折的术后有动眼神经损伤。3例合并脑挫裂伤的术后有轻偏瘫。2例骑跨上矢状窦的,4例幕下伴脑干损伤的均死亡。

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