我国商业健康保险市场发展建议



  内容摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场,也存在不少问题,如产品单一,定价不合理,保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展,应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。

  关键词:商业健康保险 费率厘定 风险控制 专业化经营

  中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述:按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

  随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,以“人的健康”为保险标的的健康保险,存在巨大的发展空间。据专家预测,我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元,而2003年健康险的保费收入不到300亿元,发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路,成为众多保险学者关注的一个热点问题。

  国内商业健康保险的现状及问题

  上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。

  综观国内健康保险市场,存在的主要问题有:

  产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

  健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

  保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。

  这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

  大力发展商业健康保险的对策建议

  如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施:

  国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

  因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。

  国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

  根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

  要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

  在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。