高强度超声聚焦治疗子宫肌瘤的临床应用



  

  【摘要】目的  探讨高强度超声聚焦(HIFU)治疗子宫肌瘤的有效性和安全性。方法  使用上海交大新地有限公司提供的HIFU-2001型高强度聚焦超声治疗系统,对子宫肌瘤患者进行治疗,并评价HIFU的治疗效果。结果  47例子宫肌瘤患者有46例子宫肌瘤体积缩小,临床症状改善。结论  高强度超声聚焦是一种安全有效、值得推广和应用的无创治疗子宫肌瘤的方法。
【关键词】高强度超声聚焦  子宫肌瘤  无创
【Abstract】Aims To investigate the validity and safety of the treatment of uterine myoma with high intensity focused ultrasound (HIFU). Methods Uterine myoma was treated by using HIFU-2001 (ShangHai jiao da shi ye CO., LTD) and the therapeutic effect was evaluated. Results In 46 out of 47 cases, the volume of the tumours significantly decreased and the clinical symptoms improved markedly. Conclusions HIFU is an effective noninvasive technique for treating the uterine myoma with few side effects.

    子宫肌瘤是妇科中最常见的良性实体肿瘤,是子宫切除的主要病因之一。其发病年龄多在30~50岁[1],在30岁以上的妇女中约20%潜在有子宫肌瘤,常规治疗采用药物治疗、肌瘤挖除术、子宫切除术等手段。后两种均为手术治疗,病人较为痛苦;而药物治疗的疗效又相对不肯定。高强度超声聚焦(High intensity focused ultrasound,HIFU)是近年来发展的一种主要用于治疗实体瘤的新技术。2009年6月至2010年12月,我院采用HIFU治疗子宫肌瘤共47例,取得良好的临床疗效,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 临床资料  47例患者均为2009年6月~2010年12月在本院经妇科临床检查和B超确诊为子宫肌瘤,自愿接受HIFU治疗,并在治疗后定期复查。患者年龄31~52岁,平均42岁。 选择治疗患者的指征为:①肌瘤直径≤7cm;②肌瘤个数≤3个;③患者无生育要求。排除下列情况:①合并其它子宫疾病(除外子宫腺肌症);②未婚、未孕、未育妇女;③已育妇女近期再次受孕;④年近绝经期且肌瘤有缩小趋势;⑤肌瘤多发、广布于子宫前壁、后壁;⑥巨大肌瘤凸出子宫体,压迫周围膀胱、直肠等脏器;⑦巨大肌瘤合并严重不规则出血。我院47例患者中肌瘤直径>6cm4例,4~6cm不等26例,<4cm17例;单发38例,多发9例;月经增多或经期延长及经期腹痛29例,无临床症状18例。所有病例术前均根据临床症状,妇科检查及B超确诊。

    1.2 仪器  HIFU-2001高强度聚焦超声治疗系统,由上海交大新地有限公司研制。

    1.3 治疗方法  患者常规术前准备,包括向患者详尽告知HIFU治疗的各方面情况;签署知情同意书;完善各项必要的常规检查和生化检查;根据治疗需要作必要的肠道准备和膀胱适当充盈等。患者取俯卧位,实行三轴定位,使HIFU仪器水囊与患者皮肤紧密接触;在内置探头实时监控下移动Y 轴对靶区精确定位;进行适形勾画,完成由点到线,由线到面,由面到体的治疗。治疗参数:步距3mm,行距3mm,层距8mm,分三层治疗,发射时间:50毫分秒,间隔时间:150毫秒,发射次数:35次,选择8个超声波的发射源同时发射。每次治疗时间尽量不超过30分钟 ,常用功率800-1500W,以最大耐受值为佳。治疗范围扩大到瘤体外0.5cm,在月经干净后3-5天为佳,后壁肌瘤一定要取出节育环。术中监护时注意与病人沟通,了解病人各方面的感觉,监测血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征,必要时根据病人的反应调整治疗剂量。

    1.4 疗效评价  根据国际肿瘤治疗UICC标准和HIFU治疗后的病变组织的影像学改变参照国内相关文献报道制订了HIFU治疗子宫肌瘤疗效评价评价标准[2,3]:(1)显著有效:治疗后原瘤体体积明显缩小甚至消失;超声显示图象回声明显增强大面积液化或钙化;有症状者临床症状完全消失或基本消失。(2)有效:体积有所缩小;瘤体内超声显示部分增强或小液化、钙化;临床症状大部分消失或明显减轻。(3)部分有效:体积未见增大或略有缩小;内部回声略有增强或减低改变;临床症状轻微改善或部分消失。
(4)无效:治疗后瘤体体积增大;内部回声无改变或改变不明显;临床症状无改善。

    2  结果

    2.1  治疗效果 本组47 例子宫肌瘤HIFU治疗后3~21个月的随访,97.87%的患者子宫肌瘤不同程度的缩小和临床症状改善。其中6例显著有效占12.77%,21例有效占44.68%,19例部分有效占40.42%,1例无效占2.13%。

    2.2  并发症 所有病例均未出现皮肤潮红、烫伤,阴道流血及肉眼可见血尿等并发症。7例患者出现腰骶部酸胀、疼痛,第2天症状消失。5例患者治疗时出现轻微刺痛,治疗结束后消失。25例患者阴道分泌物增多,对症处理后好转。1例经两次治疗肿瘤体积无缩小,临床症状无明显改善,遂选择开放手术治疗,术中见肿瘤位于子宫峡部。

    3 讨论

    由于子宫不仅仅是一个生育器官,还具有复杂的内分泌功能,可分泌前列腺素、内皮素、巨噬细胞刺激因子、白血病抑制因子等[4,5],加之很多子宫肌瘤患者不愿意接受手术,在寻找新的代替子宫切除术的有效的保守疗法,故近年来子宫平滑肌瘤的非手术治疗成为研究的重点和热点。

      HIFU利用超声波的机械效应、热效应、免疫学效应和空化效应,并利用其各种效应的综合作用,在实体组织中产生继发的生物学效应。从体外发射高强度超声波到体内,并汇集于深部肿瘤靶区组织,在焦点处产生瞬间高温,局部温度达65℃以上,直接破坏肿瘤;超声波经高强度聚焦后产生的机械效应和空化效应增强了治疗作用;同时肿瘤患者在经过HIFU治疗后T细胞、NK细胞和巨噬细胞的活性增强,促进了机体的免疫功能,增强了抗肿瘤的免疫作用[5]。

    我院引进HIFU-2001型高强度聚焦超声治疗系统1年多,对47例子宫肌瘤患者进行了治疗。通过随访和复查,46例患者临床症状消失或有不同程度的改善,B超结果显示瘤体大小、内部回声及血流动力学等均有不同程度改变。以上结果证实了HIFU治疗子宫肌瘤的安全性和有效性。
与传统的治疗方法及其他物理技术如手术、药物、射频等治疗相比,HIFU具有以下优点:1、无创性,超声波是一种非电离辐射的机械波,不需要特别防护;在体外治疗不需要手术暴露或穿刺介导,因而无出血,感染,术后粘连等合并症;2、靶区内为均匀分布的致死剂量,使该区域内肌瘤组织完全损伤;3、适形治疗,由于超声波是目前唯一能将能量聚焦又不对靶区外正常组织产生过多余热的方式,在B超的实时监控下按照子宫肌瘤的任意大小和形状进行毁损,而不损伤靶区周围正常组织;4、实时治疗,实时监控并与病人随时沟通,从而保证了治疗的安全性;5、对于子宫肌瘤患者不损伤正常组织,保持子宫的完整,从而不影响年轻患者的正常生理、心理;并且超声没有后遗效应,尤其适合患有子宫肌瘤又有生育要求的患者;对于围绝经期的患者即使肌瘤较大,治疗后肌瘤不再长大,可以不用手术平安度过围绝经期;6、HIFU治疗子宫肌瘤即使无效也不影响手术等后续治疗。

    微创和无创应该是今后治疗学发展的方向。结合文献我们体会对于直径大于7.0 cm 的大肌瘤用HIFU治疗也有部分病例可取得满意疗效,但远期常会出现反弹。HIFU治疗子宫肌瘤时,除了毁损肌瘤组织外,也破坏肌瘤的小血管和毛细血管,从而使肌瘤组织出现缺血性坏死。但随着时间的延长,肌瘤周围血管重建,除了对坏死组织进行吸收,同时也对残存的肌瘤组织供血,使肌瘤重新获得生长所需的氧气和营养,以及个体内分泌的紊乱,这可能是远期反弹的病理基础。如何降低反弹率,除了在治疗时勾画肌瘤边界务必彻底,还可能采取什么有效措施,有待我们进一步探索。

    HIFU治疗子宫肌瘤的副反应和合并症主要有皮肤灼伤、血尿、阴道流血、腰部及腿部麻木、疼痛、肛门坠胀感。本组有7例患者出现腰骶部酸胀、疼痛,但第2天症状即消失。5例患者治疗时出现轻微刺痛,治疗结束后症状消失,其发生考虑与发射时间及治疗功率的选择相关。25例患者治疗后出现阴道分泌物增多,对症处理后好转。

    我们在治疗中感到水囊膜产生的伪影及内置探头的分辨率不够高,有时会在术中给辨别肿瘤边界带来一定的难度;当肿瘤距皮肤深度>13cm时,就无法得到治疗,这些问题还有待设备的进一步改进。 
参 考 文 献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民出卫生版社.1999:1802.
[2]  何申戌,熊六林,王国民,等.高强度聚焦超声治疗869例腹腔、盆腔实性肿瘤和组织增生症临床初步报告.中国超声医学杂志,2002,18:18-183.
[3] 叶欣,费兴波, 何申戌.高强度聚焦超声治疗肿瘤.国外医学(肿瘤学分册),2004,31:38-40.
[4] Bergqvist A,Nejaty H,Froysa B,et al.Production of interleukins lbeta,6 and 8 and tumor necrosis factor alpha in separated and cultured endometrial and endometriotic stromal and epithelial cells.Gynecol Obstet Invest,2000,50:1-6. Steril,2007.
[5] Witz CA,Takahashi A,Montoya-Rodriguez IA,et al.Expression of the alpha2beal and alpha3beal integrins at yhe surface of mesothelial cells:a potential attachment site of endometrial cells.Fertil Steril,2000,74:579-584.
[6] 潘春华,罗荣城. 高强度聚焦超声治疗肿瘤原理及应用原则. 中国肿瘤,2003,12(9):530-531.