ICU科收治老年患者常见疾病的相关分析



   随着人口老龄化的发展趋势,老年患者疾病的研究已经成为重要的医学研究内容。ICU科作为危重患者的救治中心,为抢救危重症患者提供了多功能的治疗平台和先进的治疗手段。因其收治患者病情较重,病种较复杂,尤其以各脏器功能较差的老年患者居多,加之存在多种有创监测及治疗手段,及易发院内感染等特点,都显著增加了住院患者的病死率。

   因此,针对ICU科收治的老年患者常见死亡病因的相关因素分析,及探究当前常规治疗手段的科学性及先进性,对提高老年性疾病的认识,合理的分配及调整医疗资源,及时而更有效的开展针对性治疗,缩短患者住院时间,降低病死率,提高治愈率等都是意义重大的。

   呼吸系统疾病吉林大学第一医院ICU科收治的患者中,呼吸系统疾病为较常见的病因,这与ICU科相关资源配置是有密切关系的。由于老年人呼吸道组织中纤毛运动减弱,腺体萎缩,排痰能力下降,加之大多数患者长期卧床,各种病原体极易在呼吸道定植,且老年患者咳嗽反射差,易发生误吸,因此肺部极易发生感染。随着患者年龄的增长,肺部感染发病率逐渐增高。COPD作为我国北方老年患者的常见疾病,病情易反复,加重并发呼吸衰竭时低氧血症和高碳酸血症可导致多器官受损发生MODS,若治疗不及时器官功能不全会很快进入不可逆的衰竭阶段,病死率很高。慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭近些年,COPD的发病率呈不断上升趋势,而老年患者由于存在着营养状态差、器官功能减退等特点,代偿能力差,COPD急性发作时易并发呼吸衰竭,其病死率较其他年龄段比更高。转入Icu科行加强治疗的此类老年患者大都因病情急性加重并发呼吸衰竭需机械通气,而大多患者死于无法逆转的低氧或高二氧化碳分压血症。收入ICU科的此类患者常规治疗原则为机械通气、化痰、抗炎、抗感染,其中机械通气,即无创通气与有创通气,为治疗COPD并呼吸衰竭最重要方法。有创呼吸机能有效的保证通气量,但存在着上机时间长、易发生VAP、不易脱机等问题,需要患者在麻醉状态下建立人工气道,存在可能出现麻醉意外的风险,且需要严格的护理和生命体征的监测,治疗疗程长,费用较高,一般患者家庭难以承受。相比之下,无创通气虽然使用方便,但不能保证有效通气量,且临床治疗效果并不十分明确阎。有研究提示 COPD所致的急性呼吸衰竭中,使用无创正压通气能成功的使意识状态中度异常的患者得到改善,但对于意识状态严重障碍的患者无创通气有效率明显降低,而且通过无创通气改变的意识状态与血二氧化碳分压水平的变化没有明确的联系。而近期研究显示,以肺部感染控制窗作为切换点,有创一无创序贯治疗COPD合并呼吸衰竭较单纯的有创治疗方式更加优秀,能有效的缩短有创通气时间,减少VAP的发生,改善预后,缩短ICU住院时间。吸入p:受体激动剂可以有效的松弛支气管平滑肌起到平喘作用,且通过阻止平滑肌细胞增生和炎性介质释放,改善纤毛功能,保护呼吸道粘膜,抑制中性粒细胞活化,起到一定程度的抗炎作用。

   国内研究示联合雾化吸入糖皮质激素与LABA(长效p:受体激动剂)因其具有互补效应,有更加明显的效果及优点[9l,但近期国外研究显示二者联用与单独应用支气管扩张药物曝托澳按的优劣之处仍有待明确。肺部感染老年人肺部感染是由多种病原体引起的肺实质炎症,细菌感染较为常见,有报道示16%以上的老年人根本死亡原因为肺部感染。此类患者常因需呼吸支持或存在感染性体克转入ICU科治疗,多数患者死于无法逆转的低氧血症或感染性体克所致的多脏器功能衰竭。症状隐匿不典型导致了很多患者延误治疗,错过了最佳的治疗时机。老年患者首发的症通常无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等,有时仅仅表现为基础疾病的加重或其他非特异性症状,X线胸片也难以及时发现,因此发现时往往感染已经很重,或已经并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、电解质紊乱等等,给治疗带来极大的困难。吸入性肺炎(AP)是指误吸刺激性液体如胃内容物等引起的化学性肺炎。正常老年人睡眠状态约有45%会发生误吸,而因误吸导致的老年吸入性肺炎病死率占所有肺炎的病死率33%左右 。长期卧床、昏迷、咳嗽反射减弱、留置胃管、气管切开、慢性呼吸系统疾病等是发生吸入性肺炎的主要原因。早期及时的发现,发现后迅速的采取综合性手段进行干预治疗对于吸入性肺炎的预后是有着至关重要的意义的。呼吸机相关肺炎,是指患者经呼吸机辅助呼吸48小时后并发的肺部感染,是机械通气常见的并发症。

  有研究示机械通气每延长一天的时第2章综述间,发生vAP的概率就增加1﹪-5﹪。气管插管是VAP最重要的易患因素,气管导管外呼吸道分泌物、呼吸机管道内的冷凝水、气管湿化溶液等直接进入下呼吸道和肺部更是引起vAP的重要原因。安装管路的无菌操作,及时的更换管路等也是不可忽略的因素。革兰阴性杆菌为主要的老年患者院内获得性肺炎的病原体,其中主要为绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌。近年来由于过多应用抗生素,耐药情况愈发严重,且很多抗生素肝、肾毒性较大,因此合理应用抗生素十分重要。抗生素使用原则为早期与足量,针对致病菌选择药物,重症联合应用药物,尽量选择起效快且副作用小的药物。目前提倡降阶梯疗法,先经验治疗,及时根据痰培养或药敏结构调整抗生素的应用。对伴有危险因素的早发和晚发性获得性肺炎,应选择具有抗假单抱菌活性碳青霉烯类亚胺培南一西司他丁钠和美罗培南。美罗培南毒性较低,而亚胺培南疗效略高日,二者都可用于治疗耐药菌所致的重度老年患者院内感染。心血管疾病因我院心内科及脑外科有专门的重症监护室,因此因单一专科病因如心肌梗死等的患者收入我科较为少见。原发病为心血管疾病大都是以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗塞或心力衰竭为入院病因,于心血管科接受治疗后病情未好转且合并多脏器功能不全或严重感染需多脏器监护及机械通气而收入ICU科,死亡原因多为突发性心血管意外、心泵功能衰竭或并发严重感染所致的多脏器衰竭。心脏性碎死心脏性碎死指因心脏原因无法预测的急性症状发生后l小时内的死亡,第2章综述其有着进展速度很快,患者死亡时间短,发生原因难以预测的特点。流行病学分析示心脏性碎死的发生随着年龄的增加而增多。

   由于Icu科所收治老年患者大都伴有心功能不全、心肌梗塞或严重心率失常,加之伴有严重感染等多种其他基础性疾病,治疗上需要静脉输入液体量大,再加上及静脉营养支持,导致液体负荷过重,因此诱发心衰引起心血管意外事件发生的可能性很大。老年人心脏性碎死(SCD)占全部老年人碎死的90%以上,70%一90% 与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关,且男性多于女性,上午8一12时与下午4一6时为发作高峰期。老年患者心脏性碎死发病机制复杂,但多数是心律失常引起,有研究示发生心脏性碎死时存在室性心律失常的比例达 83.70/0。心脏性碎死的预测指标较多,左室射血分数(LVEF)是评估所用最重要的独立危险因素,慢性心力衰竭患者中QRs时限延长也是心脏性碎死的独立危险因子,其他危险因素如心脏扩大、心功能111级、高血压致左心室肥厚、低钾、收缩压与舒张压差值大于60碑41等等,都是我们日常工作需要给予极大注意的。一旦出现碎死的先兆,要及时实施抢救,这也是ICU科的工作重点所在。文献示老年患者心肺复苏成功率并不低于非老年人。尽早的发现生命体征的变化趋势,及时开始心肺复苏,迅速的开放气道,气管插管前的人工球囊辅助呼吸,持续有效而标准的胸外按压,及同时应用的复苏药物或室颤时所需的电除颤都是抢救工作中的重中之重。

  有文献示改良的使用肾上腺素方法能提高疗效,具体为常规剂量倍增的肾上腺素辅助以持续静点0.lmg/m1的肾上腺素,可以有效维持其血药浓度,以保证心跳[26]。也有资料示老年人不应该大剂量应用肾上腺素,易采用常规剂量。心肺复苏术后的治疗也是工作中的重点:由于心跳骤停时各脏器严重缺血缺氧,因此复苏后出现的缺血一再灌注损伤易导致MODS,加重病情,往往预后不佳或可能再次出现难以救治的心跳骤停。此时应加强生命体征监护的力度,密切监测患者生命体征,用冰帽给予亚低温脑部保护,使用机械通气维持有效呼吸,通过药物调节血压、血糖,纠正电解质紊乱及酸碱失平衡、给予适当的营养支持、预防性抗感染治疗及抗炎症反应保护脏器治疗等等。高血压 ICU科收入的老年患者中,大都伴有血压增高,因此控制血压也是ICU 科日常临床工作中的重点工作之一。老年患者高血压有着脉压大、单纯收缩期高压患者多、血压波动大(常见直立低而卧位高)、袖带测压较正常值高(胧动脉硬化为其原因)、合并症多等特点。高血压的危害较多,心力衰竭是高血压重要的靶器官损害之一,有研究示高血压造成的心力衰竭为其住院病因的第2位,因此加强力度控制血压,是减少心力衰竭发生的重要手段。高血压致心力衰竭后可导致高尿酸血症,也可以此作为病情恶化的标志。有报道示炎症反应可能与高血压的发生、发展密切相关130],因此有效控制炎症反应也应是控制血压的工作中重要的一部分。有文献示降压药物中老年患者的选择为钙离子通道阻滞剂(36.49%),ACEI(22.49%), p受体阻滞剂(17.750,0),利尿剂(12.03%),A邓(7.30,0),钙离子通道阻滞剂仍为老年患者降血压最常用的经典药物。降压时老年人舒张压不易过低,口服硝酸酷类药物可以选择性扩张大动脉及冠状动脉,减低收缩压,尤其适合单纯收缩期高血压伴冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。具第2章综述体用药的原则为:个体化、联合、平稳、密切监测,个体化仍然是摆在第一位的。

  脑血管疾病以脑血管病收入ICU科室的患者多为脑出血需机械通气支持或脑梗塞伴多脏器功能不全需严密监测生命体征。脑出血是老年患者常见的危重疾病之一,具有起病较急,病死率较高的特点。ICU科收治此类患者大都病情危重,预后不佳。有研究示体温是影响脑出血预后的一个独立的危险因子[32],体温的升高会使高血压病死率明显增加。治疗上主要是脱水降颅压积极控制脑水肿,止血,营养神经,控制血压,及防治感染等。对于心功能欠佳的患者更应该注意控制脱水药物的输入速度,避免液体负荷过重诱发心衰。控制血压的目标是收缩压每天降低10%,达到出血前控制水平。止血治疗应在发病后3到4个小时内进行,以重组活化因子Vlla为最佳选择[33}。除常规治疗之外,观察意识状态的变化、瞳孔变化,监测生命体征、脏器功能,加强气道护理防止并发症的出现,都是工作中需要注意的问题。 2.4消化系统疾病此类患者常见病因为重症急性胰腺炎并发了肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDs),因需呼吸支持转入ICU科。重症急性胰腺炎病情凶险,发病早期因炎症因子大量释放容易发生SIRS和MODS,病死率高达 20%一30%l34],主要治疗手段为液体复苏、抗炎、禁食、抑酶、抗感染、肠外营养支持。文献示该病与腹部内压、C一反应蛋白(CRP)存在相关性[35J。排便后腹腔内压通常可下降,因此排便情况应该作为重点关注。胃管注入硫酸镁可以减轻疼痛症状,减少解痉药物的使用,早期应用可以提高治愈第2章综述率。连续性血液净化(CBP)是我科常用的治疗重症急性胰腺炎清除炎症因子的手段,尤其在患者血流动力学不稳定或存在肾功能不全时更加适用,通过清除体内高水平的炎症介质,有效的降低了SAP病死率,其缺点为治疗所需费用较高、引血时若患者存在低血压可能发生一过性血压下降导致心血管意外、有创操作易发感染等。抑制炎症介质常规用药为乌司他丁,作为广谱的酶抑制药物,可以有效抑制炎症因子保护粘膜细胞,进而降低老年患者腹部高压状态。乌司他丁联用激素治疗SAP合并ALI患者效果更佳,能有效地促进肺功能恢复。预防性应用抗感染药物也治疗中重要的环节,可以有效的降低病死率。若能成功接受治疗,大部分患者病情可以好转。其他 ICU科收治老年患者病种繁杂,其他疾病如肿瘤、外伤、中毒等也较为多见。

  作为综合治疗的平台,对此类疾病的治疗目标与专科不同,主要为严格监护生命体征及保护各脏器功能,待患者一般状态改善后再将其转入其他相关科室治疗。外伤的老年患者以胸部创伤多见。与年轻人不同,老年患者由于脏器顺应性差,肺挫伤更易发生,加之伤前可能并存多种其他类型内科疾病,如呼吸系统及心血管系统疾病,极大的提高了受伤后死亡的可能吕’。针对肺部挫伤的患者,抗休克、预防肺水肿及ARDS是治疗的重点所在,及时的请相关外科科室会诊处理外伤,控制补液量防止因输液过多出现肺水肿,早期应用糖皮质激素减轻肺部损伤都是治疗中需要注意的问题。控制感染也是伤后治疗的主要任务之一,保持创口的清洁、引流的通常、及时的送第2章综述检分泌物培养指导药物选择、加强排痰防止痰液坠积、必要时行纤维支气管镜吸痰等都是控制感染的有效手段。除相关疾病的治疗外,需警惕外伤后肺栓塞的可能,肺栓塞栓子大都来源于骨盆、下肢的栓子,因此骨折后制动如患肢抬高、充气加压装置及加压弹力袜的使用等十分重要,若症状上出现原发病无法解释的紫钳、休克、心动过速、胸腔积液等应及时行肺 CTA检查明确诊断。肿瘤患者部分仅为维持生命体征入科,此类患者治疗意义有限,应以加强生命体征的监护和护理工作为重点,延缓器官衰竭速度,应避免应用大量药物增加各脏器负担。中毒患者应尽早明确中毒药物,及时给予对应解毒药物与行血液灌流清除毒物,补液治疗时同样应该注意液体负荷的问题,此类患者若治疗及时大都预后良好。总之,ICU科作为综合性治疗平台,对老年患者的一般状态的改善起着至关重要的作用。因其收治患者病种繁多,所以治疗上应该突出重点,重视老年患者的特殊性,给予针对性的治疗手段,对于缩短住院时间,降低病死率都是意义深远的.

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